consentimiento informado

consentimiento informado, es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir la obligación de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos.¹

En algunos casos, tales como el examen físico de un médico, el consentimiento es tácito y sobreentendido. Para procedimientos más invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente.

Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por razón de incompetencia, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento.

El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:

• Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
• Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
• Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
• Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante.

Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte tendencia a considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege a los proveedores de salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional.³

Excepciones al consentimiento informado

Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente pose un riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u hospitalización del paciente.⁴ En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta.

[editar]Capacidad de decisión

El consentimiento informado está basado en el principio de autonomía,⁵ es decir, el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus decisiones.³ El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisión y éste ha sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas como resultado de delirio o alucinaciones. La decisión del paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no han habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no están en el derecho de requerir al médico del paciente que no se le comunique ciertos detalles o información al mismo.

Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opción y poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus valores y prioridades.

En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.

1. ↑ GARBIN, C. A. S, GONCALVES, P. E y GARBIN, A. J. I. Consentimiento informado en la práctica odontológica brasileña: sus aspectos éticos y legales. Acta odontol. venez, ago. 2006, vol.44, no.2, p.261-264. ISSN 0001-6365.
2. ↑ ^{a b} López, I.F.D. Aspectos legales y éticos del Consentimento Informado em la atención médica en México. Rev. Mex Patol Clin (2001); 48(1):03-06.
3. ↑ ^{a b} PALOMER R, Leonor. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOLOGÍA: UN ANÁLISIS TEÓRICO-PRÁCTICO. Acta bioeth. [online]. 2009, vol.15, n.1 [citado 2010-12-04], pp. 100-105. ISSN 1726-569X. doi: 10.4067/S1726-569X2009000100013.
4. ↑ Markenson, David S. (2007) (en español). Asistencia pediátrica prehospitalaria. Elsevier, España. pp. 502-503. ISBN 8481749958

¿Qué hacemos frente al fracaso de nuestro trabajo?

El trabajo del cirujano dentista no está inmune a sufrir fracasos, por más que hayamos aplicado todos los conceptos para lograr una rehabilitación satisfactoria, aun así se pueden presentar problemas.
Es por esto que el profesional que se enfrenta a esta situación debe evaluar si su comportamiento a lo largo de toda la rehabilitación que realizó, fue hecho con una correcta ética profesional, ya que durante su ejercicio profesional, los cirujanos dentistas deben afrontar situaciones con un gran contenido ético. En la mayoría de los casos los procedimientos involucran diagnósticos complejos y habilidades técnicas. Se debería revisar si se llegó a un correcto juicio del caso. (1)

Es importante evaluar si el fallo, corresponde a una insatisfacción del paciente, ya que el error puede haberse producido incluso antes de la realización del trabajo, debido a una mala planificación y evaluación de las expectativas del paciente(2). Entregándole un resultado que si bien es suficiente y adecuado para él técnicamente hablando, no satisface sus expectativas, llevándolo a un fracaso de la rehabilitación. Por ejemplo un paciente que su motivo de consulta era en base a una rehabilitación fija, y aun así se realizó una prótesis removible, no utilizando nunca la prótesis porque le resultó molesta.

Si bien es cierto que un fracaso en la odontología no es algo de que sentirse orgulloso, este debe servir para mejorar, para analizar cual fue el error, y así, mediante el crecimiento de la experiencia del profesional, llegar al punto de minimizar al máximo la tasas de errores.

Debido al constante aumento en las demandas en contra de los odontólogos, además de la transformación de la atención dental desde una visión casi paternalista (antigua) a una visión contractual (más actual) en donde existe el receptor de los servicios (paciente) el cual tiene la posibilidad de manifestar su descontento con el trabajo realizado por el profesional mediante una demanda ante los tribunales de su país (2), es fundamental para el profesional, conocer todos los aspectos legales en los cuales se puede ver envuelto , de modo que al enfrentarse ante esta situación el dentista este completamente capacitado para hacer cumplir a cabalidad todos sus derechos.

fuente:

(1) Triana Estrada Jorge. LA ÉTICA: UN PROBLEMA PARA EL ODONTÓLOGO. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2006 Ene [citado 2011 Oct 10] ; 12(1): 75-80.
(2) Briseño JM. La responsabilidad legal en odontología. Revista ADM 2006;LXIII(3):111-118

¿Con qué frecuencia se deben realizar los controles post tratamiento?

La frecuencia con la cual los pacientes deben asistir a un control dental y los efectos potenciales sobre la salud oral cuando se modifican los intervalos de visita entre controles, han sido tema de debate internacional durante casi tres décadas y aún lo son. Aunque las recomendaciones con respecto a los intervalos óptimos de las visitas varían entre los países y los sistemas de asistencia sanitaria dental, en muchos países desarrollados los profesionales dentales generales recomiendan tradicionalmente controles dentales cada seis meses.

Controlar las variables de éxito de los tratamientos realizados durante este año, chequeando las condiciones sistémicas y bucales en relación a ellos es lo que constituye la tarea a seguir durante los controles post tratamiento.
La literatura ofrece un artículo que nos otorga un Índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología, el cual se sustenta en la necesidad de evaluar de forma objetiva después de haber terminado la fase activa del tratamiento dental. Este IMI (Indice de Mantenimiento Integral) evalúa 5 aspectos: periodoncia, restauración, endodoncia, higiene oral y ATM. A cada una de estas cinco áreas se les asignó tres opciones, tres subíndices: 1= condición buena o aceptable; 2= condición regular; 3= deficiente. En cada una de ellas se evalúan índices específicos, tal como A su vez, a cada área se le asignó un coeficiente de multiplicación proporcional a la importancia de cada una de éstas en el tratamiento odontológico integral, dejando claro que se consideró a la Periodoncia y a las Prótesis como las áreas que más influyen en el éxito de un tratamiento integral (pues un buen resultado en rehabilitación oral y estética sólo se consigue en un periodonto saludable), seguidos por la Higiene Oral, Endodoncia y ATM. Los coeficientes de multiplicación son los siguietes:
-Periodoncia 10
-Rehabilitación 10
-Higiene oral 7
-Endodoncia 3
-ATM 3
De esta forma, obtendremos valores objetivos que permiten clasificar a los pacientes en 4 grupos:
-Paciente tipo I = <36
-Paciente tipo II = 37-53
-Paciente tipo III =54-76
-Paciente tipo IV=>76
Y será en base a esta clasificación el intervalo de las citas de control para cada paciente.
-Paciente tipo I: entre 6 y 12 meses
-Paciente tipo II: cada 4 meses
-Paciente tipo III: cada 3 meses
-Paciente tipo IV: entre 30 y 45 días

Sin embargo existen distintos protocolos de controles post operatorios, que dependen de la higiene oral del paciente, riesgo cariogénico, condición sistémica, hábitos, entre otras. Es así que según las distintas especialidades podemos encontrar:

PRÓTESIS FIJA
Control a los 15 días, para evaluar cementación y tejidos blandos. Luego a los 3 y a los 6 meses.
Si no hay caries puede seguir acudiendo a mantenimiento 1 vez al año, pero si aparecen caries, es indicio que necesita más control.

PERIODONCIA
Pacientes con Periodontitis: visitas cada 3 meses
Pacientes con Gingivitis: visitas cada 6 meses
Periodontitis + implantes: c/3 meses
Edéntulos + implantes: c/12 meses

PRÓTESIS REMOVIBLE
Primer control, a las 24 hrs para detectar signos de inflamación y trauma. Segundo control, a las 72 hrs. Si todo anda bien después podemos distanciar los controles a pocas semanas, después meses, hasta dejarlo en controles semestrales o anuales.

PRÓTESIS TOTALES
Primer control, dentro de las primeras 24-48 hrs. Luego, dos controles seguidos, 1 cada semana. Finalmente, controles semestrales o anuales.

OPERATORIA
Paciente de alto riesgo cariogénico: cada 3 meses
Pacientes de mediano riesgo cariogénico: cada 6 meses
Pacientes sin riesgo cariogénico: controles anuales

fuente:

Beirne P, Clarkson JE, Worthington HV. Intervalos de visita para la salud oral en pacientes de atención primaria, 2008 Número 4

Wang N, Marstrander P, Holst D, Ovrum L, Dahle T. Extending recall intervals - effect on resource consumption and dental health. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1992;20(3):122-4.

Factores que determinan el pronóstico

Pronóstico es la predicción del curso o evolución de una enfermedad y de las posibilidades de respuesta frente al tratamiento. Este pronóstico global comprende un: Pronóstico Diagnóstico, que evalúa la evolución futura de la enfermedad sin considerar el tratamiento y Pronóstico Terapéutico, que considera las posibilidades de respuesta de la enfermedad frente a un tratamiento, dentro de éste deben considerarse la habilidad y conocimientos del dentista para reconocer la enfermedad y eliminar el factor causal y la habilidad y disposición del paciente para cuidar su salud oral.

El pronóstico puede ser:

-Bueno: más de 95% posibilidades de éxito

- Dudoso: entre 95% y 75% posibilidades de éxito

-Desfavorable: entre 75% y 50% posibilidades de éxito

-Malo: Menos de 50% posibilidades de éxito

Existen factores determinantes de pronóstico que ayudarán a clasificar al paciente dentro de una de éstas categorías. Éstos se pueden agrupar según diversos criterios, por ejemplo:

• Factores relacionados al paciente:

1.Biológicos

1.1 Generales: sexo, edad, biotipo,

enfermedades sistémicas, alergias.

1.2 Locales: Indice de higiene,

Indice COPD, estado piezas dentarias,

presencia de anomalías, nivel óseo, etc.

2.Conductuales: hábitos, parafunciones,

hábitos de higiene, dieta, etc

3.Psicológicos: Motivación, compromiso.

4. Económicos

Factores externos al paciente:

1. Experiencia del clínico: diagnóstico y plan de tratamiento propuesto, experiencia

práctica, revisión de bibliografía, etc.

2. Materiales utilizados

Factores que determinan el pronóstico

Experiencia clínica: ¿Cómo influye en el pronóstico?

Una enfermedad tiene una historia natural, una evolución en el tiempo sin intervención médica, y un curso clínico, es decir, qué pasará con la enfermedad si es intervenida médicamente.

Es por ésto es que se habla de pronóstico diagnóstico, en relación a la historia natural y pronóstico terapéutico, cuando se somete a tratamiento. Es en este último donde va a influir, aparte de los factores inherentes a la enfermedad, el manejo clínico con el que se lleve el tratamiento.

Factores pronósticos en relación al clínico:

• Capacitacón, perfeccionamiento

• Experiencia clínica

• Revisión de bibliografía

• Diagnóstico: de la realización de

un bueno diagnóstico depende

el plan de tratameinto propuesto

y éste es el mayor condicionante

del pronóstico en relación a los

factores pronóstico en relación al clínico.

• Plan de tratamiento: la indicación del

plan de tratamiento ideal para cada paciente, teniendo en cuenta los factores individuales de éste

• Elección de materiales

• Disponibilidad de materiales, instrumental, insumos adecuados.

• Ética

• Relación odontólogo/paciente

  

Proyectar la evolución de las estructuras biológicas del paciente, y prever cómo afectará esto al tratamiento realizado.

El pronóstico de una o todas las piezas dentarias es dinámico y puede requerir la alteración de las proyecciones a medida que el estado de salud general y oral cambia.

El pronóstico se considera “favorable” cuando los factores locales o sistémicos puede ser controlados y el estado periodontal y cariogénico puede ser estabilizado con el tratamiento y mantención adecuados. Cuando los factores locales o sistémicos pueden o no ser controlados el prónostico será “dudoso”. Mientras que si los factores no pueden ser controlados, los dientes tendrán un pronóstico “no favorable” y es muy probable que ocurrirá pérdida periodontal o nuevas lesiones de caries, incluso con tratamiento y mantención. Puede existir la situación en que una pieza tenga un pronóstico de “incurable”, donde la única solución será la extracción.

Algunas de las características específicas de los dientes que influyen en el pronóstico son la pérdida de inserción, la relación corono radicular, la posición en el arco, compromiso de furca, movilidad, factores anatómicos y factores restaurativos y protésicos. En este último punto podemos especificar que las restauraciones con hombros o coronas desajustadas representan un área de retención de placa y aumentan la prevalencia de lesiones periodontales y caries (las mayores causas de pérdidas dentarias a largo plazo). Dependiendo de si se encuentran a nivel supra o subgingival se deberá determinar el riesgo para la progresión de la enfermedad. No hay que olvidar que el estado del pilar de prótesis fija dependerá de la carga oclusal y de la habilidad del paciente de realizar el control de placa.

Desarrollar un pronóstico y proyección de la dentición incorpora virtualmente todas las habilidades en el arte y ciencia de la odontología. Las proyecciones deberían tener, primeramente, una base científica, y también deben basarse en la experiencia clínica, factores individuales del paciente y un poco de suerte.

El desarrollo de un pronóstico certero tiene una importancia económica escondida. El pronóstico de toda la dentición deja a los clínicos y pacientes con la elección de un plan de tratamiento apropiado basado en el tiempo de sobrevida de los dientes. Por ejemplo si la mayoría de las piezas dentarias tienen un mal pronóstico, las opciones del plan de tratamiento podrían inclinarse a realizar múltiples extracciones y realizar prótesis totales, o realizar una rehabilitación sobre implantes.

La determinación de un pronóstico es un proceso dinámico. Por lo tanto, es razonable tratar de predecir un pronóstico a largo plazo, pero la re-evaluación es necesaria frecuentemente, por lo que es necesario tener un plan de controles determinado para cada paciente en específico.

Cr: Belinda Brown-Joseph, DMD, MS; Samia Hardan, DDS, MS; David L. Hoexter, DMD, FACD; Sebastien Dujardin, DDS, MS; and Jon B. Suzuki, DDS, PhD, MBA. Systemic and dental factors affecting the prognosis of teeth. http://www.dental-tribune.com/articles/content/id/3862/scope/specialities/section/general_dentistry