consentimiento informado

consentimiento informado, es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir la obligación de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos.¹

En algunos casos, tales como el examen físico de un médico, el consentimiento es tácito y sobreentendido. Para procedimientos más invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente.

Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por razón de incompetencia, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento.

El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:

• Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
• Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
• Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
• Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante.

Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte tendencia a considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege a los proveedores de salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional.³

Excepciones al consentimiento informado

Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente pose un riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u hospitalización del paciente.⁴ En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta.

[editar]Capacidad de decisión

El consentimiento informado está basado en el principio de autonomía,⁵ es decir, el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus decisiones.³ El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisión y éste ha sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas como resultado de delirio o alucinaciones. La decisión del paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no han habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no están en el derecho de requerir al médico del paciente que no se le comunique ciertos detalles o información al mismo.

Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opción y poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus valores y prioridades.

En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.

1. ↑ GARBIN, C. A. S, GONCALVES, P. E y GARBIN, A. J. I. Consentimiento informado en la práctica odontológica brasileña: sus aspectos éticos y legales. Acta odontol. venez, ago. 2006, vol.44, no.2, p.261-264. ISSN 0001-6365.
2. ↑ ^{a b} López, I.F.D. Aspectos legales y éticos del Consentimento Informado em la atención médica en México. Rev. Mex Patol Clin (2001); 48(1):03-06.
3. ↑ ^{a b} PALOMER R, Leonor. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOLOGÍA: UN ANÁLISIS TEÓRICO-PRÁCTICO. Acta bioeth. [online]. 2009, vol.15, n.1 [citado 2010-12-04], pp. 100-105. ISSN 1726-569X. doi: 10.4067/S1726-569X2009000100013.
4. ↑ Markenson, David S. (2007) (en español). Asistencia pediátrica prehospitalaria. Elsevier, España. pp. 502-503. ISBN 8481749958

¿Qué hacemos frente al fracaso de nuestro trabajo?

El trabajo del cirujano dentista no está inmune a sufrir fracasos, por más que hayamos aplicado todos los conceptos para lograr una rehabilitación satisfactoria, aun así se pueden presentar problemas.
Es por esto que el profesional que se enfrenta a esta situación debe evaluar si su comportamiento a lo largo de toda la rehabilitación que realizó, fue hecho con una correcta ética profesional, ya que durante su ejercicio profesional, los cirujanos dentistas deben afrontar situaciones con un gran contenido ético. En la mayoría de los casos los procedimientos involucran diagnósticos complejos y habilidades técnicas. Se debería revisar si se llegó a un correcto juicio del caso. (1)

Es importante evaluar si el fallo, corresponde a una insatisfacción del paciente, ya que el error puede haberse producido incluso antes de la realización del trabajo, debido a una mala planificación y evaluación de las expectativas del paciente(2). Entregándole un resultado que si bien es suficiente y adecuado para él técnicamente hablando, no satisface sus expectativas, llevándolo a un fracaso de la rehabilitación. Por ejemplo un paciente que su motivo de consulta era en base a una rehabilitación fija, y aun así se realizó una prótesis removible, no utilizando nunca la prótesis porque le resultó molesta.

Si bien es cierto que un fracaso en la odontología no es algo de que sentirse orgulloso, este debe servir para mejorar, para analizar cual fue el error, y así, mediante el crecimiento de la experiencia del profesional, llegar al punto de minimizar al máximo la tasas de errores.

Debido al constante aumento en las demandas en contra de los odontólogos, además de la transformación de la atención dental desde una visión casi paternalista (antigua) a una visión contractual (más actual) en donde existe el receptor de los servicios (paciente) el cual tiene la posibilidad de manifestar su descontento con el trabajo realizado por el profesional mediante una demanda ante los tribunales de su país (2), es fundamental para el profesional, conocer todos los aspectos legales en los cuales se puede ver envuelto , de modo que al enfrentarse ante esta situación el dentista este completamente capacitado para hacer cumplir a cabalidad todos sus derechos.

fuente:

(1) Triana Estrada Jorge. LA ÉTICA: UN PROBLEMA PARA EL ODONTÓLOGO. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2006 Ene [citado 2011 Oct 10] ; 12(1): 75-80.
(2) Briseño JM. La responsabilidad legal en odontología. Revista ADM 2006;LXIII(3):111-118

¿Con qué frecuencia se deben realizar los controles post tratamiento?

La frecuencia con la cual los pacientes deben asistir a un control dental y los efectos potenciales sobre la salud oral cuando se modifican los intervalos de visita entre controles, han sido tema de debate internacional durante casi tres décadas y aún lo son. Aunque las recomendaciones con respecto a los intervalos óptimos de las visitas varían entre los países y los sistemas de asistencia sanitaria dental, en muchos países desarrollados los profesionales dentales generales recomiendan tradicionalmente controles dentales cada seis meses.

Controlar las variables de éxito de los tratamientos realizados durante este año, chequeando las condiciones sistémicas y bucales en relación a ellos es lo que constituye la tarea a seguir durante los controles post tratamiento.
La literatura ofrece un artículo que nos otorga un Índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología, el cual se sustenta en la necesidad de evaluar de forma objetiva después de haber terminado la fase activa del tratamiento dental. Este IMI (Indice de Mantenimiento Integral) evalúa 5 aspectos: periodoncia, restauración, endodoncia, higiene oral y ATM. A cada una de estas cinco áreas se les asignó tres opciones, tres subíndices: 1= condición buena o aceptable; 2= condición regular; 3= deficiente. En cada una de ellas se evalúan índices específicos, tal como A su vez, a cada área se le asignó un coeficiente de multiplicación proporcional a la importancia de cada una de éstas en el tratamiento odontológico integral, dejando claro que se consideró a la Periodoncia y a las Prótesis como las áreas que más influyen en el éxito de un tratamiento integral (pues un buen resultado en rehabilitación oral y estética sólo se consigue en un periodonto saludable), seguidos por la Higiene Oral, Endodoncia y ATM. Los coeficientes de multiplicación son los siguietes:
-Periodoncia 10
-Rehabilitación 10
-Higiene oral 7
-Endodoncia 3
-ATM 3
De esta forma, obtendremos valores objetivos que permiten clasificar a los pacientes en 4 grupos:
-Paciente tipo I = <36
-Paciente tipo II = 37-53
-Paciente tipo III =54-76
-Paciente tipo IV=>76
Y será en base a esta clasificación el intervalo de las citas de control para cada paciente.
-Paciente tipo I: entre 6 y 12 meses
-Paciente tipo II: cada 4 meses
-Paciente tipo III: cada 3 meses
-Paciente tipo IV: entre 30 y 45 días

Sin embargo existen distintos protocolos de controles post operatorios, que dependen de la higiene oral del paciente, riesgo cariogénico, condición sistémica, hábitos, entre otras. Es así que según las distintas especialidades podemos encontrar:

PRÓTESIS FIJA
Control a los 15 días, para evaluar cementación y tejidos blandos. Luego a los 3 y a los 6 meses.
Si no hay caries puede seguir acudiendo a mantenimiento 1 vez al año, pero si aparecen caries, es indicio que necesita más control.

PERIODONCIA
Pacientes con Periodontitis: visitas cada 3 meses
Pacientes con Gingivitis: visitas cada 6 meses
Periodontitis + implantes: c/3 meses
Edéntulos + implantes: c/12 meses

PRÓTESIS REMOVIBLE
Primer control, a las 24 hrs para detectar signos de inflamación y trauma. Segundo control, a las 72 hrs. Si todo anda bien después podemos distanciar los controles a pocas semanas, después meses, hasta dejarlo en controles semestrales o anuales.

PRÓTESIS TOTALES
Primer control, dentro de las primeras 24-48 hrs. Luego, dos controles seguidos, 1 cada semana. Finalmente, controles semestrales o anuales.

OPERATORIA
Paciente de alto riesgo cariogénico: cada 3 meses
Pacientes de mediano riesgo cariogénico: cada 6 meses
Pacientes sin riesgo cariogénico: controles anuales

fuente:

Beirne P, Clarkson JE, Worthington HV. Intervalos de visita para la salud oral en pacientes de atención primaria, 2008 Número 4

Wang N, Marstrander P, Holst D, Ovrum L, Dahle T. Extending recall intervals - effect on resource consumption and dental health. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1992;20(3):122-4.

Factores que determinan el pronóstico

Pronóstico es la predicción del curso o evolución de una enfermedad y de las posibilidades de respuesta frente al tratamiento. Este pronóstico global comprende un: Pronóstico Diagnóstico, que evalúa la evolución futura de la enfermedad sin considerar el tratamiento y Pronóstico Terapéutico, que considera las posibilidades de respuesta de la enfermedad frente a un tratamiento, dentro de éste deben considerarse la habilidad y conocimientos del dentista para reconocer la enfermedad y eliminar el factor causal y la habilidad y disposición del paciente para cuidar su salud oral.

El pronóstico puede ser:

-Bueno: más de 95% posibilidades de éxito

- Dudoso: entre 95% y 75% posibilidades de éxito

-Desfavorable: entre 75% y 50% posibilidades de éxito

-Malo: Menos de 50% posibilidades de éxito

Existen factores determinantes de pronóstico que ayudarán a clasificar al paciente dentro de una de éstas categorías. Éstos se pueden agrupar según diversos criterios, por ejemplo:

• Factores relacionados al paciente:

1.Biológicos

1.1 Generales: sexo, edad, biotipo,

enfermedades sistémicas, alergias.

1.2 Locales: Indice de higiene,

Indice COPD, estado piezas dentarias,

presencia de anomalías, nivel óseo, etc.

2.Conductuales: hábitos, parafunciones,

hábitos de higiene, dieta, etc

3.Psicológicos: Motivación, compromiso.

4. Económicos

Factores externos al paciente:

1. Experiencia del clínico: diagnóstico y plan de tratamiento propuesto, experiencia

práctica, revisión de bibliografía, etc.

2. Materiales utilizados

Factores que determinan el pronóstico

Experiencia clínica: ¿Cómo influye en el pronóstico?

Una enfermedad tiene una historia natural, una evolución en el tiempo sin intervención médica, y un curso clínico, es decir, qué pasará con la enfermedad si es intervenida médicamente.

Es por ésto es que se habla de pronóstico diagnóstico, en relación a la historia natural y pronóstico terapéutico, cuando se somete a tratamiento. Es en este último donde va a influir, aparte de los factores inherentes a la enfermedad, el manejo clínico con el que se lleve el tratamiento.

Factores pronósticos en relación al clínico:

• Capacitacón, perfeccionamiento

• Experiencia clínica

• Revisión de bibliografía

• Diagnóstico: de la realización de

un bueno diagnóstico depende

el plan de tratameinto propuesto

y éste es el mayor condicionante

del pronóstico en relación a los

factores pronóstico en relación al clínico.

• Plan de tratamiento: la indicación del

plan de tratamiento ideal para cada paciente, teniendo en cuenta los factores individuales de éste

• Elección de materiales

• Disponibilidad de materiales, instrumental, insumos adecuados.

• Ética

• Relación odontólogo/paciente

  

Proyectar la evolución de las estructuras biológicas del paciente, y prever cómo afectará esto al tratamiento realizado.

El pronóstico de una o todas las piezas dentarias es dinámico y puede requerir la alteración de las proyecciones a medida que el estado de salud general y oral cambia.

El pronóstico se considera “favorable” cuando los factores locales o sistémicos puede ser controlados y el estado periodontal y cariogénico puede ser estabilizado con el tratamiento y mantención adecuados. Cuando los factores locales o sistémicos pueden o no ser controlados el prónostico será “dudoso”. Mientras que si los factores no pueden ser controlados, los dientes tendrán un pronóstico “no favorable” y es muy probable que ocurrirá pérdida periodontal o nuevas lesiones de caries, incluso con tratamiento y mantención. Puede existir la situación en que una pieza tenga un pronóstico de “incurable”, donde la única solución será la extracción.

Algunas de las características específicas de los dientes que influyen en el pronóstico son la pérdida de inserción, la relación corono radicular, la posición en el arco, compromiso de furca, movilidad, factores anatómicos y factores restaurativos y protésicos. En este último punto podemos especificar que las restauraciones con hombros o coronas desajustadas representan un área de retención de placa y aumentan la prevalencia de lesiones periodontales y caries (las mayores causas de pérdidas dentarias a largo plazo). Dependiendo de si se encuentran a nivel supra o subgingival se deberá determinar el riesgo para la progresión de la enfermedad. No hay que olvidar que el estado del pilar de prótesis fija dependerá de la carga oclusal y de la habilidad del paciente de realizar el control de placa.

Desarrollar un pronóstico y proyección de la dentición incorpora virtualmente todas las habilidades en el arte y ciencia de la odontología. Las proyecciones deberían tener, primeramente, una base científica, y también deben basarse en la experiencia clínica, factores individuales del paciente y un poco de suerte.

El desarrollo de un pronóstico certero tiene una importancia económica escondida. El pronóstico de toda la dentición deja a los clínicos y pacientes con la elección de un plan de tratamiento apropiado basado en el tiempo de sobrevida de los dientes. Por ejemplo si la mayoría de las piezas dentarias tienen un mal pronóstico, las opciones del plan de tratamiento podrían inclinarse a realizar múltiples extracciones y realizar prótesis totales, o realizar una rehabilitación sobre implantes.

La determinación de un pronóstico es un proceso dinámico. Por lo tanto, es razonable tratar de predecir un pronóstico a largo plazo, pero la re-evaluación es necesaria frecuentemente, por lo que es necesario tener un plan de controles determinado para cada paciente en específico.

Cr: Belinda Brown-Joseph, DMD, MS; Samia Hardan, DDS, MS; David L. Hoexter, DMD, FACD; Sebastien Dujardin, DDS, MS; and Jon B. Suzuki, DDS, PhD, MBA. Systemic and dental factors affecting the prognosis of teeth. http://www.dental-tribune.com/articles/content/id/3862/scope/specialities/section/general_dentistry

Caso clínico en el cual se evidencia el fracaso de una Prótesis Fija

Este caso corresponde a mi paciente de este año de la clínica Integral, en el cual se evidencia la alteración estética (por el color, tamaño, pigmentaciñon de la zona cervical, perfil de emergencia y contorno) y estructural (por el desajuste y falla en la adaptación) que presenta una prótesis fija unitaria en la pieza 1.1. Además en la pieza 2.1 también exhibe una corona con alteraciones estéticas (tamaño, cenit) lo que ha significado un costo emocional enorme para la paciente, la que asegura haber dejado de sonreir a causa de estos problemas.

La idea es que reflexionen acerca de lo importante que es el realizar un buen trabajo, ya que el fracaso clínico de una prótesis fija puede ocurrir y podremos solucionarlo de alguna manera, pero muchas veces lo de mayor valor es el daño que provocará sicológicamente en el paciente.

¿Qué condiciones del paciente están involucradas en el fracaso de su tratamiento?

Es importante conocer las condiciones que pueden intervenir en el fracaso de un tratamiento odontológico, para así poder prevenir a nuestros paciente acerca de su pronóstico de una forma asertiva.

Estas condiciones se pueden dividir en 5 grupos:

1. Condiciones sistémicas del paciente: Ciertas enfermedades provocan cambios a nivel oral que ponen en jaque nuestro tratamiento odontológico. Algunas de estas son:

Diabetes:

• Reducción del flujo salival
• Mayor susceptibilidad de ulceraciones en la mucosa
• Mayor progresión de enfermedad periodontal
• Retracción gingival
• Mayor reabsorción del reborde residual
• Mayor predisposición a Candidiasis
• Mayor tiempo para lograr regeneración de tejidos
• Mayor riesgo de infecciones.

Osteoporosis:

• Reducción del reborde alveolar
• Disminución de la densidad ósea

Síndrome de Sjögren:

• Reducción del flujo salival
• Xerostomía
• Mayor predisposición a Candidiasis, caries y enfermedad periodontal.

2. Uso de Fármacos:

• Antidepresivos, Antihipertensivos y Diuréticos, entre otros, pueden alterar la secreción salival por parte de las glándulas.
• Medica
  mentos usados en Osteoporosis pueden causar Osteonecrosis mandibular (bifosfonatos)

3. Hábitos:

- Tabaco: Aumenta la progresión de la pérdida de soporte óseo
- Mala higiene oral: Aumenta el riesgo de caries y de enfermedad periodontal.
- Dieta Cariogénica: Mayor riesgo de caries

4. Perfil Psicológico y Actitud del paciente:

• Creación de falsas expectativas alrededor del resultado del tratamiento
• Irresponsabilidad para asistir a citas y a controles
• Incumplimiento de indicaciones del odontólogo- Falta de cooperación y motivación en el tratamiento

5. Nivel Educacional: Grado de comprensión con respecto a su problemática y los efectos sociales, estéticos y de salud que conlleva una alteración a nivel bucal.

Experiencia profesional: Como se forma, que ventajas y complejidades representa.

A lo largo de toda la carrera, el estudiante de odontología va adquiriendo conocimientos tanto de ciencias básicas como de materias y técnicas específicas atingentes al ámbito odontológico, formándose como un profesional más del área de la salud. La formación comienza incorporando los saberes de la anatomía y fisiología del cuerpo humano, comportamiento de los materiales dentales, enfermedades y prevalencias y como éstas pueden repercutir en el quehacer del odontólogo, alcances y especialidades del area y el desarrollo de la motricidad fina para finalmente llegar a atender pacientes.

Al comenzar el ciclo clínico, el estudiante ya debe ser capaz de incorporar conocimiento, tomar decisiones, diagnosticar  y ejecutar un plan de tratamiento, pero aún bajo el alero de un docente que lo guía, le corrige sus errores y le enseña lo que él a su vez ha aprendido como parte de su experiencia profesional.

            Al salir al campo laboral, el profesional debe perfeccionarse en la odontología general, formándose y actualizándose a través de cursos o diplomados y  mediante la revisión de la literatura científica. Al encontrase sin la supervisión de un profesor, el profesional debe conocer sus habilidades y llevar a cabo sus conocimientos sin que su falta de “experiencia” perjudique al paciente, entrando en juego la ética profesional. Lo principal para la formación profesional es la adquisición de experiencia personal ya sea mediante el desarrollo y aplicación de lo adquirido durante su formación.

Es complejo llegar a tener habilidades y aptitudes para todo, por ello cada vez más los profesionales se especializan, reduciendo la cantidad de ámbitos de desarrollo pero priorizando la calidad y experticia en un quehacer determinado. La ventaja es que la repetición y desarrollo de competencias específicas permite al profesional desarrollar su experiencia profesional al máximo en un área determinada de la odontología y puede ser parte de un equipo de trabajo aportando lo que es su especialidad. La desventaja, pierde práctica y habilidades de la odontología general, incluso puede llegar a perder la perspectiva integral del paciente, otorgando tan solo partes a un plan de tratamiento, sin ser capaz de darle el tratamiento completo, por ejemplo, los endodoncistas, ortodoncista o implantologos.

La experiencia profesional se logra con una capacitación y desarrollo permanente, teniendo en cuenta que la salud del paciente debe ser reincorporada mediante las acciones de este profesional ya sea solo o en conjunto con otros.

¿Cómo enfrentamos el fracaso de nuestros colegas?

Enfrentar el fracaso de nuestros colegas de una “forma correcta” tiene mucho que ver con la ética profesional, que aborda entre entras cosas, el actuar ideal de un profesional dentro de la sociedad, entre sus pares consignando que se debe evitar la crítica y desprestigio entre colegas.

Debemos evitar caer en burlas y difamaciones, sobre todo si se las estamos traspasando a nuestros pacientes, ya que con esto sólo lograremos una pérdida de confianza de ellos hacia nuestra profesión en general.

Por otro lado, debemos ser capaces de aprender de los errores no sólo personales, si no que también de los ajenos, para así evitarlos en nuestra práctica. Evaluar ¿Qué hizo mal?, ¿Cuáles eran los pro y los contra de su tratamiento?, ¿Tenía mal pronóstico desde un principio?, ¿Fue un problema de falta de comunicación con su paciente al no informar lo que podía ocurrir?... o ¿Fue básicamente una falta a la ética y una mala praxis?.

Con respecto a este tema, en la Universidad de Bristol se ha estado experimentando con videojuegos y llegaron a la conclusión de que hay ciertas zonas del cerebro que se activan espontáneamente al observar el fracaso de los demás. Esto pasa ya que los hechos los guardamos en nuestra memoria para no repetirlo nosotros mismos. De todas formas los científicos aclaran que muchas veces cometemos errores que ya hemos visto en los demás, pero lo hacemos como razonamos.

http://depsicologia.com/aprendizaje-aprendemos-del-fracaso-de-los-demas/

Posibles fracasos en odontología según la evidencia científica disponible.

En primer lugar, puede existir un fracaso de la anestesia loco-regional, práctica diaria para el odontólogo, de la cual se estima un fracaso del 10% para el bloqueo del nervio dentario inferior y un 7% para el resto de anestesias. Numerosos factores contribuyen a este fracaso, clasifica­bles según el operador (elección de la técnica) o el paciente (anatómicos, patológicos y psicológicos). Si, tras el procedi­miento anestésico, ha transcurrido un tiempo prudente entre 10 a 15 minutos y no aparecen los síntomas de la anestesia, estaremos ante un fracaso anestésico. [i]

En el caso de restauraciones directas, como las amalgamas, caracterizadas por su longevidad, durabilidad y facilidad de manipulación, las principales causas del fracaso de las restauraciones de Amalgama son caries secundaria, hombros proximales y discrepancias marginales. En relación con la fractura de la pieza dentaria, estudios presentan frecuencia cercana al 10%.[ii]

Las resinas compuestas fracasan principalmente por el fenómeno de la contracción volumétrica que sufre el composite durante el curado lo que produce los fallos cohesivos y adhesi­vos, que, junto al grado de conversión monómero-polímero generan problemas serios a corto plazo.[iii]

En relación a los fracasos que pueden ocurrir en endodoncia, estos se pueden clasificar en tres grupos:

1) Fracasos debidos a la condición pulpo-periapical previa.
2) Fracasos debidos a factores anatómicos del diente.
3) Fracasos debidos al nivel de calidad del tratamiento de conductos.

La adecuada preparación biomecánica que permita un sellado radicular tridimensional permanente sigue siendo no obstante el factor determinante del éxito de la terapéutica de conductos.[iv]

En prótesis parcial removible muchos fracasos pueden atribuirse al hecho de que los dientes no fueron correctamente preparados para recibir brazos de retenedores y apoyos oclusales antes de realizar la impresión definitiva. Además existe el fracaso relacionado directamente con el daño a la pieza pilar, los cuales se han atribuido a fuerzas anormales generadas por un efecto palanca sobre el diente.

En Prótesis fija Plural se pueden diferenciar 5 tipos de fracasos:

1) Fracasos biológicos: Caries, Fractura de la raíz o de la corona natural preparada, problemas pulpares, problemas periodontales, problemas oclusales.
2) Fracasos mecánicos: Pérdida de retención, fracaso de los puntos de soldaduras, distorsión, desgaste oclusal, desadaptación de los márgenes de coronas y retenedores.
3) Fracasos estéticos: Fallas de color
4) Fracasos estéticos aunados a fracasos biológicos: Contornos inadecuados.
5) Fracasos estéticos aunados a factores mecánicos: Fracturad e porcelana, Pérdida de facetas o frentes estéticos.[v]

El siguiente cuadro presenta las especialidades odontológicas que más presentan procesos judiciales por fracasos clínicos. Estas son: la ortodoncia (64,7%), la odontología operatoria (50,4%) y la implantología (41,2%).[vi]



[I] Boronat López A, Peñarrocha Diago M. Fracasos de la anestesia loco-regional en Odontología. Revisión bibliográfica. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E510-3.

[II] G. Moncada, E. Fernández, J. Martin, MJ. Caro, C. Caamaño, I. Mjor, V. Gordan. Longevidad y Causas de Fracaso de Restauraciones de Amalgama y Resina Compuesta. Revista Dental de Chile. 2007; 99 (3) 8-16

[III] Hervás García A, Martínez Lozano M, Cabanes Vila J, Barjau Escribano A, Fos Galve P. Resinas compuestas. Revisión de los materiales e indicaciones clínicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E215-20.

[IV] Bender IB, Seitzer S, Soltanoff W: Endodontic success - a reappralsal of criteria. Part II Oral Surg; 1966 22;780-90.

[V] Aschheim K, Dale B. (2002). Odontología estética. Madrid. España: Ediciones HArcourt S.A.

[VI] Saliba Garbin C, Isper Garbin A, Adas Saliba N, Dossi A, Adas Saliba M. Responsabilidad profesional del cirujano odontólogo: ¿qué piensan los abogados?. Acta odontológica Venezolana, volumen 48 nº 1 / 2010

Retratamiento en Prótesis Fija - Fracasos

Encontré este documento en los apuntes de Prótesis Fija de IV año, en donde se resumen las principales causas de falla en PF

"Una prótesis es una relación entre un elemento biológico y mecánico. La falla se puede producir en cualquiera de estos dos elementos o uno puede inducir la falla en el otro. Por ejemplo, una falla del elemento mecánico muy frecuente es la fractura de la cerámica por no respetar los espacios mínimos (0.9-1.2 mm), mal diseño del núcleo o pueden fallar ambos.

Falla del elemento biológico

El elemento de soporte de una prótesis fija puede claudicar por diferentes situaciones que pueden derivar o ser consecuencia de una mala restauración como de un problema biológico o conductual del huesped. Entre ellas:

• Patología pulpar (endodóntica)
• Caries recidivante
• Fractura (corono/radicular)
• Patología periodontal (inflamación, pérdida de soporte, movilidad, recesión, sensibilidad)

Fallas del elemento mecánico

Como primer punto, se debe diferenciar el concepto de éxito del de sobrevida. Muchas veces se puede ver que hay restauraciones que llevan muchos años en boca, pero son distintas condiciones en que se encuentre las que hacen determinar si el tratamiento tuvo sobrevida o tiene éxito. Si se somete a criterios de aceptabilidad (todo lo que se exige cuando se la va a cementar) entonces hablamos de tasa de éxito. No es lo mismo tasa de sobrevida que tasa de éxito.

Si una restauración no cumple con todos los criterios de éxito no necesariamente se la debe cambiar, depende del caso. Entonces las causas de falla de la estructura mecánica pueden observarse a diferentes niveles:

• Descementación: evaluar causa (mal diseño de la preparación, mala cementación, mal diseño del esquema oclusal, intervención posterior) y data (si lleva mucho tiempo es muy probable que se haya filtrado, tenga caries recidivante, puede no ajustar porque han migrado los dientes).
• Falla estética: pigmentación, fractura, color, anatomía, contorno, perfil de emergencia, etc.
• Estructura (desajuste, fractura, diseño).
• Morfología protésica.
• Elementos de anclaje: fractura, fallas de adaptación o problemas de extensión de las espigas.
• Oclusión (guías de desoclusión, plano oclusal)."

Relacionar Diagnóstico, Plan de Tratamiento y Pronóstico.

El diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico son procedimientos que se relacionan estrechamente en nuestro quehacer odontológico. Para llegar a un buen diagnóstico es preciso una exhaustiva pesquisa de las diversas alteraciones presentes en el sistema estomatognático de nuestro paciente, todo esto por medio de la anamnesis, examen físico tanto intraoral como extraoral, relacionando esto con diversos exámenes complementarios que nos llevaran a un diagnóstico definitivo. Luego de finalizado el proceso diagnostico, debemos idear un plan de tratamiento lo más adecuado posible al caso en particular, considerando tanto el entorno biológico como el biosicosocial donde se desenvuelve nuestro paciente. Una vez llevado a cabo este proceso debemos prever cual será el pronóstico de nuestras terapias implementadas en forma general como de manera particular.

Cabe destacar la coherencia que debemos encontrar entre estas tres etapas del quehacer clínico[i].

Al tener claro el diagnostico y el plan de tratamiento debemos presentárselo al paciente de una manera simple para su aprobación, explicándole cual es la solución que nosotros sugerimos, el pronóstico, la secuencia de procedimientos que realizaremos para que se haga una idea del tiempo que nos va a tomar, responder las dudas que se le presenten y conseguir la aceptación del tratamiento y responsabilidad tanto en el tratamiento como en el cuidado de salud oral.

La información recolectada en la anamnesis y examen clínico son fundamentales para realizar un pronóstico acertado. Este pronóstico no sólo es de gran importancia para el odontólogo en la panificación del tratamiento, sino que para el paciente que debe estar informado sobre las limitaciones del tratamiento a realizar y la capacidad de respuesta de la enfermedad que padece frente al tratamiento.

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[i] Ortodoncia, diagnóstico y planificación clínica F. Vellini